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医保指南
来源: | 作者:qgdeyy | 发布时间: 2017-06-23 | 231 次浏览 | 分享到:

请医保(新农合)门诊业务流程图

 


医保(新农合)住院业务流程图


泉州市城镇基本医疗保险政策问题

 一、参保人的门诊医疗费用和住院医疗费用如何报销?

1、参保人员的门诊医疗费用,除规定的特殊病种和治疗项目外,由个人账户支付或个人自付。

2、参保人员符合统筹基金支付范围的住院医疗费用每次达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例,参保人员个人具体负担比例见下表(按分段累计计算):

3、一年内统筹基金的起付标准,一级医院第一次为350元,第二次为200元;二级医院第一次为500元,第二次为350元;三级医院第一次为700元,第二次为500元;第三次及以后的住院不再设立起付标准。

二、医疗保险基金、医疗补助基金不予支付的项目有哪些?

1、打架、斗殴、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、第三者责任发生的医疗费;

2、工伤、生育医疗费按原渠道开支,其中参加工伤、生育保险职工,由该保险经办机构按规定支付;

3、按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用;

4、违反规定发生的医疗费。

三、特殊病种和诊疗项目有哪些?

1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(2)重症尿毒症透析(3)结核病规范治疗(4)器官移植抗排异反应治疗(5)精神分裂症治疗(6)危重病的抢救(7)高血压病(期、期)(8)糖尿病(型、型)(9)再生障碍性贫血(10)慢性心功能衰竭(心功能级)(11)系统性红斑狼疮(12)血友病(成人)(13)帕金森(14)重症肌无力(15)肝硬化失代偿期(16)白内障门诊手术治疗

参保人员进行上述特殊病种和诊疗项目门诊治疗,凭二级以上(含二级)定点医疗机构填写的《审批表》、辅助检查报告单和疾病证明等材料,经医保中心确认并确定有效期后,有效期内符合报销范围的医疗费,视同住院医疗费用,一年内起付标准次数与住院起付标准次数合并计算。